Vårdkedjan har beskrivits genom en flödesanalys och lösningsmodellen utgår från den. Primäruppdraget är att definiera dels kundmaterialet ( se inledning), dels problemen. Tre grudproblem urkristalliserades:
-
diffusa kontakter mellan organisationerna, vilket leder till ett oklart infomationsflöde.
-
patientens flöde i och mellan organisationerna är odefinierat och slumpmässigt
-
vårduppdragen och uppföljningen är oklara
Problemen grundar sig säkert i flertalet företeelser. Obetydliga sådana är säkert inte fördomar och okunskap, eller dysinformation.
Ett gott och friktionsfritt samarbete mellan MVC och primärkommun till kundens gagn förutsätter att bägge parter utarbetar en samarbetsmodell. Denna bör bestå i:
- definierade kontakmetoder (namngivna personer)
- en förankring i primärhälsovården, t.ex. i form av en verksamhetsansvarig person eller grupp som konstituerar sig vad mentalvårdssamarbetet beträffar. Förankringen kan t.ex. föreligga i form av en flerprofessionell samarbetsgrupp mellan åtminstone primärkommunens hälso-och socialvårdsinstanser (t.ex. kommunens rehabiliteringsgrupp)
- utarbetade funktionsmodeller för vård, eftervård och uppföljning hos samtliga kontaktpartners
- definition av tystnadsplikten i relation till dokumentation och informationsflöde
Insjukningsfasen:
I det skede patienten insjuknar sker det en primärkontakt, oftast via någon resursperson (anhörig, hemvårdare, hemsjukvård et.c.), eller genom patientens eget initiativ. Primärt skall kontakten ske till den egna hälsocentralen, och om kontakten sker till t.ex. egenvårdare på MVC:s sjukhus förutsätts såvida kundens problem inte förutsätter akut intagning att denna kontaktar lokal hvc för eventuella inledande utredningar.
Eftersom somatiska orsaker (infektioner, DM, dehydration, anemi) förhållandevis ofta ligger bakom speciellt t,ex. äldre människors akuta desorientationsproblem föreslås att man vad målgruppen beträffar inom primärvården strävar till att utreda följande:
|
lab: Hp, La, CRP, U-stix, TSH, K, Na, HGC, EKG
demensscreening, t.ex. MMSE |
Ifall somatiskt etiologi kan uteslutas sker en konsultationskontakt till namngiven kontakt på MVC (egenvårdare eller i medicinska frågor läkaren) varvid vård kan inledas genom handledning i öppenvården, eller inskrivning på avdelning kan överenskommas.
Vid inskrivning på MVC:s avdelning förutsätts en remiss. I denna bör följande beaktas:
- en klar frågeställning bör kunna utläsas ur den
- en klar vårdindikation bör föreligga
- de utförda utredningarna bör refereras
- en god deskription av utgångsläget och den aktuella situationen bör finnas
- medicinering, allergier, somatiska grundsjukdomar
- en plan om fortsatt vårdplats bör ingå (vårdplan)
- klara kontaktuppgifter för samarbetet med primärsjukvården och öppenvården bör finnas
|
Vårdskedet:
Här avses den tid då patienten vårdas på MVC:s sjukhus.
Ett case-orienterat arberssätt kan anses gagna patienten såväl under vården som speciellt efter utskrivning och i uppföljningen. Detta förutsätter att den remitterande instansen intar en aktiv roll i vården, dels redan i remitteringen ( se ovan), dels som aktivitet i relation till vårdplaneringen speciellt vad eftervård och uppföljning beträffar. Inför utskrivningen deltar den namngivna instans som hadlar eftervården.
MVC:s roll i infomarionsflödet under avdelningsvården är central. För att denna skall kunna fungera förutsätts att samarbetspartners såväl i allmänhet som i explicita klientfall finns definierade.
Utskrivnings- och eftervårdsskedet:
Utskrivningen har egentligen inletts redan i samband med remitteringen i det att definitioner väsentliga för eftervården redan därvidlag föreligger. Remissen beskriver den fortsatta vårdens förankring i primärkommunen, och denna deltar i vårdplaneringen inför utskrivning.
Ett case-orienterat lientarbete förutsätter en ömsesidig infomations- och dokumentationsmetodik. Primärkommunens resurser vär vara analyserade och namngivna, och MVC bör vara kontaktbar och aktiv i handledningen av dessa. Likaså bör namngivna och kontaktbara resurser finnas tillgängliga inom MVC. Resursernas roll är även att fungera som koordinatorer för en kontinuerlig vårdplanering.
Grundmålsättningen är att primärkommunens vådinsatser inte "avslutas" i och med att klienten inskrivs för avdelningsvård, ej heller avslutas mentalvården i och med utskrivning av klienten. MVC:s handledande roll gentemot primärkommunens vårdresurser är av väsentlig betydelse.
Det centrala arbetsredskapet i eftervården är infomationen, uttryckligen den konkreta, dokumenterade informationen. Detta förutsätter att en god epikris följer med patienten till öppenvården. Denna bör förutom de typiska innehållen formuleras så att den fungerar som en explicit och praktisk arbetshandledning ("bruksanvisning") för eftervården. I den bör även en klar uppföljningsplan ingå som en väsentlig del av vårdplanen.
Väsentligt i hela detta förlopp är naturligtvis patientens / kundens / klientens centrala roll. En god patientinformation förutsätts i samliga skeden för att ett samarbete skall kunna förankras i praktiken.
En praktisk fråga i sammanhanget är tystnadsplikten. Vi har tolkat att infomationsöverföring mellan definierade samarbetspartners i case-orienterat arbete inte skall betraktas som skilda organisationer. Därmed bör frågorna kring tystnadsplikten kunna betraktas liberalt i dessa samarbetsformer. Ett utkast till en blankett för patientens medgivande till informationsöverföring, med möjlighet till avgränsningar, bilägges.
