Anamnes

• ärftliga faktorer
• matvanor (matordning, mängd, kvalitet)
• motion
• psykosociala faktorer
• sociologiska faktorer (trender, ideal, förebilder)

Mätinstrument

• tolkning av tillväxtkurvan
• tillväxtkurvans pålitlighet
• vikt- och lägdkontroller
• rererensvärden

Uteslutande av sjukdom

• symtom: diarré, uppkastningar, uppstötningar, sörstoppning, oro, hudsymtom, missnöje, föresenad utveckling, trötthet
• keliaki
• matallergi
• sködkörtelsjukdom
• hjärt- och njursjukdomar
• infektionsspiral
• anorexi, bulimi

Uppföljning

• föräldrarnas motivation
• kostinfo
• matlista (4 - 7dgr)
• motion och fritidssysselsättning
• broschyrer
• samarbetspartners (dagvården, lärare, skolköket)
• matkurser (stöd för nyhjäplölsa)

Fortsättning

• läkarkonsultation
• näringsterapeut
• psykolog, skolkurator
• banläkare, ÅS
• viktväktare

Ett överviktigt barn

Defitioner:

Barnet är övervitigt, om dess relativa vikt är över 20 % större än den medelvikt som motsvarar längden

• 20 - 39 % = lindrig övervikt
• 40 - 60 % = märkbar övervikt
• > 60 % = svår övervikt

En amerikansk expertgrupp rekommenderar ett viktindex, BMI, för at identifiera övervikt hos barn och ungdomar mellan 11 och 21 år

För Unga i den här åldern innebåär ett indexvärde på >  30 övervikt . I ifar att bli överviktiga är de, vars index är 27 - 30.

Förekomsten av övervikt:

Ca 5 % av spädbarnen och 10 % av skoleleverna ör överviktiga (Nuutinen 1992)               15 % av de unga ör överviktiga (Rimpelä et al. 1987)

Prognos

60 - 70 % av de överviktiga 10 - 13-åringarna har övervikt också som vuxna. os unga med övervikt är faran att var överviktig som vuxen 3 - 6 gånger så stor som för dem med normal vikt.

Motiviering för behandling

De sociala, psyksika och hälsomässiga nadckdelar som hänför sig till övervikt i barndomen talar för en behandling av barnen.

Hälsorisker i samband med övervikt:

• en för stor insulinavsödring, resistens mot insulin
• förhojt blodtydk
• förhöjd fetthalt i blodet

Feta barn är en viktig riskgrupp vid hjärtsjukdomar och sjukdomar i blodciekulationsorganen

Orsaken till övervikten:                                                                                                                      Förutsättning: energiförbrukningen är mindre än tillförseln

• genetiska faktorer
• psykiska och sociala faktorer
• livsstilen                                                                                                                             Det är oklart hur stor andel de ärftliga faktorewrna har jämfört med de övriga faktorerna. Man kan misstänka endokrinologiska skäl då när ett överviktigt varn i förhållande till sin ålder är kort utan någon klar orsak.

Instruktioner:

• då den relativa vikten är > 20 % eller BMI > 27 -> uppföljning
• anteckna längd- och viktkurvorna
• mät blodtycket och anteckna det
• försök reda ut orsaken till en akut, kraftig förändreig i vikten, även om vikten ännu skulle vara inom normalområdet
• först för barn i skolåldern kontrollerar man laboratorievärdena, såvida inte läkeren beslutar nåpgot annat
• gör anteckninga i journalen, så att också andra som eentuellt senare tar del i v ården ser hur man framskridit enligt planen. På det här sättet upprepar man inete i onödan samma saker.

Övervikt 20 - 29 %

• berättä för banet / föräldrarna om övervikten
• visa / skicka per brev kurvorna till föräldrarna
• kontrollera om det finns några klart lhälsosamma vanor i livsstilen
• ge allmänna direktiv om hälsosamma matvanor och motion
• fäst speciellt uppmärksamhet vid hur sanbbt vikten ökar
• beroende på situationen en kontrollintervall på ½ - 1 år

Övervikt 30 - 39 %

• red ut barnets egen %föräldrarnas åsikt om övervikten
• ge information om överviktens berydelse fö hälsan
• red ut slöktanamnesen ( blodtydkssjukdom, diabetes, koronarsjukdom specielllt vid unga år )
• ge då det gäller barn i skolåldern remiss (kol, Hdl, trigly ) både för barnet och föräldrarna. TSH- remiss endast om längdkurvan sjunker eller annars är låg i körhållande till åldern. Gör spå att svaren skickas till läkaren för tolkning
• om barnet / föräldrarna inete är motiverade att behandla övervikten, anteckna detta på th-bladet. Låt saken mogna.
• Om barnet / föräldrarna är motiverade:
  • gör en noggrann mar-anamnes eller låt göra en t.ex. 4 dagars matdagbok
  • ge råd enligt ovanstående utredning
  • ge råd om motion
  • ställ tillsammans med bernet / föräldrarna upp ett mål
  • kontrollintervallerna beroende på den individuella situationen och motivationen, i alla fall minst 2 gånger / år

Övervikt 40 - 59 %

• dirigera barnet / den unga till rådgivnings / skolläkarens mottagning
  • Släktanamnes
  • information hem, ifall föräldranrna ine är med
  • för barn i skolåldern remis till sockerbelastingstest ( kom ihåg att tala om,  att det tar 2 timmar att göra provet)
  • remiss också till fett-test, ifall sådan inte tidigare gjorts
• rotsatt uppföljning hos hälsovårdaren enligt en individuell plan

Övervikt 60 % eller mer

• överväg remiss till specialsjukvård om patienten är redo att engagera sig i behandlingen
  • handledning av närigsterapeut
  • hypokalorisk diet

OBS!

Övervikt hos ett barn i rådgivningsbyrå-ålder ligger i föräldrarnas / dagvårdens händer. "Bantning" för överviktiga föräldrar måste kombineras. om det bara är möjligt. Vid behov direktiv också för  dagvårdaren.                                                                                                     På lågstadiet är det problem med att få tag på föräldrarna och med kommunikationsflödet. Det är förnuftig att komma överens om ett sammanträffande med föräldrarna t.ex. i det skedet, då man fått laboratoriesvaren. Kontakten är säkrare per telefon eller per brev än via barnet.                                                                                         På högstadiet övergår ansvaret till den unga personen sjäv, det är ändå bra för föräldrarna att få meddelande hem.

 

Ett underviktigt barn

Definition

• Barnet är underviktigt, om dess relativa vikt är under -15 % och barnets kroppsbyggnad inte förklarar avvikelsen
• nedre gränsen för viktindexets referensvärde är för unga kvinnor 18.

Hälsorisker i samband med undervikt

• orsakar trötthet och infektionskänslighet
• kan leda till ett tillstånd med undernäring
  • en minskning av avsödringen av könshormoner och en försening, ett avstannande eller en försvagning av den sexuella utveckliglingen
  • en fördröjning av matsmältningskanalens funktion, förstoppning, en sänsla av svullnad

ISTRUKTIONER

• då den relativa vikten är -15 % eller under eller viktindexet BMI < 18 -> uppföljning
• anteckna längd- och viktkurvan
• försök reda ut orsaken till en akut, karftig körändring, även om vikten ännu är inom normalområdet
• oftast är det fråga om en slank kroppsbyggnad ( jämför föräldrarnas kroppsbyggnad), varvid den relativa vikten hålls jämn. Det kräver inte bahandling. Då räcker normala vikt- och längdkontroller.

Eliminera sjukdomar

Sjukdomar gör i allmänhet, at viktökningenblir lågsammare innan de syns i längden. En relativ viktminskning och en samtidig avstanning av längdtillväxten är vanligen ett tecken på sjukdom.

Man bör komma ihåg bl.a. följande sjukdomar

• Celiaki
  • undersökningarna inleds numer allt oftare på grund av att lägdtillväxten blivit lågsam, viktutvecklingen kan vara helt normal
  • taransglutaminasantikropparna är rätt specifika i celiakidiagnostiken, medan igen värdena fö gliadinantikropparna oft är förhöjda t.ex. vid födoämnesallergi men IgA-klassens antikroppar kan användas vid screening. Då vlir i alla fall de med IgA-brist oupptckt, och de lider en 10-faldig risk för celiaki. Fastställ alltid också total IgA en gång.
• födöämnesallergi
• hypertyreos
  • OBS! längdtillväxten accelererr ofta redan flera år innan symptomen på sjukdomen bryter ut
  • TSH
• hjärt- och njursjukdomar, inflammatoriska tarmsjukdomar, bl.a. Crohns sjukdom
• ond cirkel med infektioner

Fäst uppmärksamhet bl.a. vid följande symtom: diarré, kräkningar, uppkastiningar, hudsymtom, missnoje, orolighet, försenad utveckling.

Ofrivillig avmagring

• förbrukningen överskrider kaloritillförseln
  • barn som idkar rikligt med motion
  • under skeden av snabb tillväxt
• otillräcklig kaloritillförsel
  • ett oskött barn
  • "kinkblåsor"
• försäkra Dig om, att sjukdomar är eliminerade
• information till föraldrarna (tillväxtkurvor, kontakt per brev eller per telfon), tiden mellan kontrollerna individuell
• vid behov för man dagbok över maten
• måltidsrytmer, vid behov tätare måltider
• kvaliteten på näringen, man ökar fetter ad 3 msk margarin eller olja per dag
• multivitaminpreparat t.ex. Sanasol för  att trygga vitaminbehovet och öka ptiten (näringsterapeut v.b.)
• i spädbarnspldern är viktökningen per vecka viktig, täta kontroller, orkar barnet äta, tiden mellan matandet, extra mat
• bakom ätproblem hos barn kan man hitta en påfallande hälsomedveten ellewr kroniskt bantande mor. Ifrågavarande mödrar kanske också begränsar sina barns diet och matmängd ( gäller barn i alla åldrar också spädbarn)

Idealisering av salhet, "hälsosekterism", ideologier

• leder lätt till en näringsmässigt bristfällig diet
  • för liten konsumtion v mjölkprodukter (kalk, jod, bentommen blir skör)
  • vegetabilisk diet  (järnbrist, brist på B12-vitamin). Störst delen av alla som äter vegetabilisk kost behöver vintertid ett tillskott av D-vitamin
  • det finns inga närinsmässiga hinder för en laktovegetarisk diet, men veganerna måste komplettera sin kost med vitaminer, i tillväxtåldern också med kalcium- och järnpreparat. En vegandiet rekommenderas inte dör småbarn och inte heller under graviditet och amning. Det lönar sig att dirigera den som följer vegandiet till privat näringsterapeut med en 2 veckors matdagbok
• utred barnets / den ungas egen inställning till sin vikt
  • anser Du att Du är underviktig / normal / överviktig
• instruktion om hälsosamma matvanor
  • man bör förklara innehållet i och betydelsen v kostcirkeln både för barnet / den unga och föräldrarna

Ätstörningar

anorexi

• det vanligaste är att den börjar i 12 - 14 års åldern
• en typisk anamnes ( minskar på ätandet, en kraftig rädsla för att vikten sakll öka, intresset koncentreras till maten, "kalorimedvetande" ,  en betydande viktminskning, goda skolframgångar, rikligt med motion, en tvångsneurotisk personlighetet)
• näringstillståndet bedöms med viktindex (BMI), d.v.s. vikten (kg) delad med kvadraten på längden. Nedre gränsen för referensområdet är 18. Ett värde som uderskrider 14,5 anses vara ett tecken på svårt tillstånd av udernäring.
• bantningen ökar självkänslan (en känsla av att begärska sig själv ) och förhindrar känslor av ångest ( vid uddernäring et allmänt slockande av emotioner). När viktenbörjar öka, kan ångesten igen komma till ytan.
• hungern i sig orsakar förändringar, som upprättholler ärstörningen (bl.a. depression )
• mentruationsanamnesen viktig ( när börjat, upphört eller emellanåt bortfallit ) Om menstruationerna uteblivit mer än 3 - 4 månader, krävs det fortsatta undersökningar
• behandling: i första hand en korigering av undernäringen och därefter psykoterapi. Störningar med lindrigare symtom kans behandlas inom primärhälsovården ( hälsovårdere / läkare / enhet för barn och unga), om broblemen blir långvariga ( inte korigeras inom 3 - 4 månader ) till specialsjukbård och fortsatt behandling enligt den spedialiserade sjukvårdens direktiv. Svåra fall direkt till spedialsjukvården
• det första målet är den vikt. då menstruationerna senast förekommit. Etappmål är ½ - 3 kg / vecka ( den övre fränsen viktig för att förhingra hetsätande ).
• om BMI < 15 och rör sig mycket och tvångsmässigt, är det skäl att begränsa motionen. En måttlig motion hjälper till att behärska kroppen.
• då vikten stigit till BMI 16 -18 rekommenderas individuell terapi, under vilken vikten jöljs upp regelbundet ( av en annan peson). Om vikten minskar måste man sanbbt gripa in.
• prognos: 20 % dör under en 10 års uppföljning ( vanlligen hjärtsillestånd eller självmord). Få tillfrisnar helt, och uppföljningen är därför viktig. OBS! Också efter skolåldern.
• prognosen förbättras av ett konstaterande i ett tidigt skede, tidig ålder för början och det, att vikten aldrig sjunkit radikalt.
• saker som bör följas med: vikten ( vägning i underbyxor, eftersom det kans finnas vikter i kläderna!!), viktindex, pulsen, blodtydket, Hb leuk, eventuellt TSH
• vid en patient med anorexi sall läkaren och hälsovårdaren tillsammans göra upp en vårdplan i journalen. Av den bör framgå arbetsfördelningen mellan de olika instanserna.

Bulimi

• börjar vanlligen i 18 -22 års åldern men det förefaller som om den är vanligare än vad man trott bland unga i puberteten ( skolhälsogranskning).
• okontrollerade skov av hetsätande och en kraftig rädsla för att gå upp i vikt
• komplikationerna beror på kräkningar, anvandning v avföringsmedel och vätskeutdrivande medel. Elektrolytstöringar, funktionsstörningar i tjocktarmen, tanderosioner, emaljskador, sofagit, skavsår i munen, på läpparna och på knogarna.
• märker vanligen inte själv tandskadorna. Man kan förebygga dem genom att neutrallisera munnen med vatten och antacider genast efter kräkningen. Samarbetet  med tandvårdpersonalen viktigt.
• vanligen en labil personlighet, impulsivt beteende m.m. användning av alkohol och droger, självmordsförsök, självorsakade sår. många sexuella partners.
• ofta allvarlig depression, 10 % har en bipolär psykos
• en antydan om svårighetgraden och längden ger den undersöktes högsta och lägsta vikt
• i behandlingen i främsta hand kostrådgivning och individuell terapi, som man inleder genast då det finns tillräcklig motivation. Sjukhusvård behövs om det förekommer svår självdestruktion, drogmissbruk eller farliga komplikationer. Terapibedömning viktig (efter behov specialsjukvården, famijerådgivning / enhetten för barn och unga, metalvårdsbyrån)

SYÖMISHÄIRIÖISTEN LASTEN Vanhempien Tukiyhdistys ry.                                                Centralbyrån, Aningaisgatan 5b 19. 20100 ÅBO                                                                      tfn: 02 2519 207, GSM 050-5058 182

 

Referat av näringsterapeut Asta Myyrinmas föreläsning om näringsfrågor

Längd

• måltidsrytmen viktig
• föräldrarna tror att barnen själva säger till när de är hungriga - FEL!
• god, mängsidig mat 4 - 5 x / dygn
• 10 - 15 % undervikt om man får mat för sällan
• på eftermiddagen bara lätt efter skolan  - RÄCKER INTE TILL!
• genast efter skolan ett mellanmål, som föräldrarna på förhand tillrett, lugnar!
• en s.k. varm måltid (kan vara uppvärmd) + kvällsbit hör till för dem som växer!
• ju flera rätter som erbjuds, desto mera går åt, t.ex. också eferrätt!
• en stor mängd mat på en gång ger ångestkänslor!
• efterrätten är ingen belöning; då man klart ätit förrätten, övergår man till efterrätten, även om tallriken inte är tom
• energibehovet är individuellt, en del kommer till rätta med mydket mindre än andra
• fetter är också nödvändig, d.v.s. en måttilig användning av det, för barn 30 -100 g, för vuxna ca 60 g
• både för barn och för vuxna fettet hellre som snligt än som dolt fett
• i vardagslag oljemargarin, vid stekning, på sallader o.s.v.
• på första klassen är energitillförseln av en skolmåltid några hundra kcal mindre än den som man får i daghemmet
• "en varm måltid" mångsidig; kolhydrat, såsom potatis, ris, äggvitemmnen, t.ex. kött, bröd, grönsaker + efterrätt, av frukter, bär etc.
• som alternativ kan man använda färdig mat, gärna nordisk + färskt tillskott
• manmåste så småningom vänja vid nya maträtter
• barnen med vid tillredandet av maten, blir intresserade av måltiderna!
• "nyhjälplösa" - ofta = inget intresse - på kurs! t.ex. hushållsnämnderna arrangerar, lär bl.a. att använda färdig mat. I Kotikokki.kokboken hittar man lätta recept. Vid hehov ansvaret för måltiderna på papporna!
• på första och andra klassenär läraren en aukrotiter, lärarens inställning tillskolmaten är viktig!
• vegetabilisk föda är OK, men denär mångsidig, d.v.s. mydket balj-, spnnmåls-, sojapodukter, men eftersom barnen sällan tydker om dem, minskar energitillförseln
• vardagsmat 5 - 6 dagar i veckan, en aning variationer; vid fest kontrolleerar man inte hur "hälsosamt" man äter!
• man berömmer underviktiga då de ätit, t.ex. sitt mellanmål
• en underviktig är i allmänhet aktiv, i farten

Övervikt

• sådana som ofta sitter stilla, intressena är inte motionsinriktade
• första riskperioden vid 3 - 4 års ålder, kan vara övergående
• har man trugat mat? - hur är det med lemonad och karameller?  - alltid äta tallriken tom?
• äter från en vuxens fröttallrik, man bör servera på liten tllrik, ser mycket ut!
• "slukare" -  man pratar emellanåt, annars fungerar inte mängdkontrollen, först med en 10 minuters försening!
• 3 - åringar kan kräva delikatesser rentav varje dag, om föräldrarna går med på det
• den andra riskperioden är då skolanbörjar, ofta redan av en mera bestående art
• allting smakar, man tar stora portioner - man bör ge bara en normal portion!
• man vöjar med morötter, sallader, bröd, portionen minskar
• om man äter mycket i skolan lämnar man bort mellanmplet efter skolan före den egentliga måltiden
• om något mellanmål - något lätt som är färdigt i kylskåpet
• barnen tar mera modell av pappans än av mammans ätande, också morfar / farfar är modell!
• fettmängden bör minskas, obs! det dolda fettet! endast fettsnålt i kylskåpet
• man behöver inte alltid t uppskärningar, i stället sallad, yoghurt o.s.v.
• det lyckas lättare om hela familjen deltar, också papporna! m.a.o. minskar man på mägderna, fettet
• man ökar så småningom på grönsakerna, först de vuxna, sedan barnen, man börjar med portioner att smaka på
• inte "antingen - eller", utan man ändrar dieten så småningom, man kan ibland njuta av de "gamla" regelbudenhet viktig, flera måltider: om morgonmålet faller bort och skolmaten blir liten, fortsätter dagen med ett småätande, för en del enbart med ett "mellanmål" hela tiden, inga egentiga måltider alls!
• matmängden, näringens art och barnets / den ungas aktivitet inberkr alla
• en klar ändring av matvanorna till det hälsosammare leder inte till anorexi!
• alltså ett förnuftigt normalt ätande!
• redan 9 - 10-åringar vill ibland banta, även om de inte har övervikt!
• allergi- och överviktsdieter är ofta problematiska, vanligen passar i alla fall kokt
• man povar ett nytt ämne per gång, sakar upp till 10 - 15 gånger innanman vänjer sig
• "Mahtavat Muksut" - en bra broschyr av näringsterapeuter

En barnläkares bedömning behövs vid:

En stagnerande tillväxt som bryter mot tillväxtscreeningen

• längdtiilväxten avtar / ökar onormalt
• en onormal viktminskning
• en onormal viktökning + en långsammare längdtillväxt,
  • eller försenad utveckling av puberteten, förhjöt blodtryck
  • tecken på för stor inverkan av androgener
• annan onormal viktökning, som man inete får under kontroll

En långväxthet eller kortväxthet som bryter mot tillväxtscreeningen hos ett barn som följer sin egen kanal

• barn och unga som bryter mot tiiväztscreeningen
• också andra barn och unga som är anmärkningsvärt lång- eller kortväxta (< -3 / > + 3 SD), speciellt om det förekommer något annat onormalt
• långa normalvarianter (speciellt flickor) vid ca 9 års ålder för bedömning av den förväntade längden som vuxen
• korta tidiga normalvarianter för bedömnng av längdprognosen

Onormal undervikt eller svår övervikt

• en undervikt som bryter mot tillväxtscreeningen
• en övervikt som bryter mot tillväxtscreeningen + högt blodtryck, hyperlipidemi, antydan om sydrom ellr tidig koronarsjukdom eller diabetes hos vuxna i den närmaste släkten
• svår pvervikt (relativa vikten > 60 %)

Med:                                                                                     

• tillväxtkurvan + mätvärdena
• bilder över benåldern
• undrsökningsresultat

När skall man söka sig till barnläkare för bedömning

Alltid när man inte med säkerhet kan identifiera läget som hörande till de normala variationerna - i synnerhet om tillväxten stagnerar eller tilltar.

Det är alltid speciellt oroväckande om längdökningen avtar odh den relativa vikten samtidigt stiger.